DIABETE ET GROSSESSE

DIABETE ET GROSSESSE
Objectifs pédagogiques terminaux : «diagnostiquer et reconnaître les principes de prévention et de
prise en charge des principales complications de la grossesse : (…) diabète gestationnel »
PHYSIOLOGIE
1 Glycorégulation chez la femme enceinte non diabétique
2 périodes successives
A 1 ère moitié de la grossesse
- l’insulinémie et l’ insulinosensibilité augmentent
la glycémie baisse surtout la nuit et au réveil
B 2 ème moitié de la grossesse
- discrète insulinorésistance favorisée par les hormones placentaires
(HPL et progestérone) et l’élévation des hormones de la contre-régulation (cortisol, leptine)
diminution de la tolérance au glucose
- Si fonction pancréatique normale adaptation avec hyperinsulinisme réactionnel,
prédominant en situation post-stimulative, permettant le maintien de l’euglycémie
- si fonction pancréatique déficiente ’insulinosécrétion insuffisante , en particulier en
période post-prandiale diabète gestationnel
2 Glycorégulation chez la femme enceinte diabétique ou à risque de diabète
A 2 périodes
- 1ère moitié
tendance à l’hypoglycémie et la cétose
- 2 ème moitié
l’insulinosécrétion est insuffisante , en particulier en période post-prandiale et il existe un
diabète gestationnel
* chez la femme dont le diabète préexistait à la grossesse
augmentation des besoins en insuline ou nécessité de mise en route de l’insulinothérapie
B Passage transplacentaire
- passent la barrière hématoplacentaire
Glucose
Corps cétoniques
- l’insuline ne passe pas la barrière hématoplacentaire
C Seuil rénal du glucose
Abaissé : absence total d’intérêt de la glycosurie
DIABETE CONNU AVANT LA GROSSESSE
= Grossesse à risque
- programmation des naissances et prise en charge préconceptionnelle (équilibre glycémique
optimisé au moment de la conception , traitement d’une rétinopathie) trop souvent non réalisée
surtout dans le diabète de type 2
- prise en charge multidisciplinaire
- contrôle glycémique strict essentiel
- insulinothérapie dans le diabète de type 2
- existence de complications vasculaires dégénératives du diabète : facteur de mauvais
pronostic de la grossesse
1 Fécondité de la femme diabétique
Normale
2 Influence du diabète sur la grossesse
risques pour
A le foetus
- Fausses couches spontanées plus fréquentes
- Malformations congénitales ( spécifiques et non spécifiques : SNC coeur rein)
- Plus fréquentes (X par 2 à 3)
- Directement liées à l’équilibre glycémique de début de grossesse ; un contrôle glycémique
optimal avant la conception rapproche le risque de malformations de celui de la population
générale
- Hyperglycémie et cétonémie sont impliqués dans la fermeture du tube neural. Les
hypoglycémies ne semblent pas tératogènes
- Se constituent au moment de l’organogénèse (7 premières semaines de grossesse )
- Principales causes de morbidité et mortalité néonatales et de fréquence des avortements
spontanés précoces
- macrosomie foetale 20 à 30 %
- définie par un poids de naissance > au 90 ème percentile pour l’âge gestationnel, sexe, ou un
poids de naissance > 4 ou 4,5 Kg quelque soit l’âge gestationnel
- liée essentiellement à l’augmentation de l’insulinémie foetale en réponse à l’hyperglycémie
maternelle
- responsable de difficultés obstétricales ( dystocie des épaules )
- grave si hypertrophie du septum interventriculaire
- hydramnios
- plus fréquent chez la femme diabétique ( 15 à 30 % )
- fréquent dès 26 SA
- même si équilibre glycémique à peu près correct
- expose au risque de prématurité
- hypotrophie
si la mère a des anomalies vasculaires ou une néphropathie
- accouchement prématuré
- fréquent si HTA
- problème des bêtamimétiques qui induisent une cétogénèse parfois très rapide
- mort in utero
-
- souffrance foetale aigüe
après la naissance risques de :
- détresse respiratoire
- hypoglycémie
- hypocalcémie
à l’âge adulte risque de diabète
B la mère
la grossesse aggrave les complications microvasculaires mais ne semble pas influer sur le pronostic
des complications à long terme
- HTA
- Survient dans 25 à 30 %
- < 20 SA probablement antérieure à la grossesse
> 20SA risque de toxémie gravidique dont le risque est accru si complications
microvasculaires du diabète et surtout néphropathie
- grave ++ pour la mère et l’enfant
- problème des médicaments dont certains sont contre-indiqués
- la rétinopathie
- peut être aggravée par la grossesse - rarement déclenchée sur une rétine normale au
préalable
- facteurs de risque HTA
mauvais équilibre glycémique
rétinopathie évoluée au départ
ancienneté du diabète
insuffisance rénale protéinurie
hydramnios
correction trop rapide d’une hyperglycémie chronique
- dépistée par le FO +/- angiographie avant la grossesse au tout début puis tous les trimestres
voire tous les mois si problème
- angiographie et traitement par laser non contre-indiqués
- traitement préalable d’une rétinopathie proliférative
- seule une rétinopathie proliférative floride non traitée représente une contre-indication au
maintien de la grossesse
- accouchement facilité ( pas d’effort de poussée )
- la néphropathie
- peut-être aggravée mais en général l’aggravation est transitoire si la fonction rénale est
normale – la microalbuminurie augmente mais revient le plus souvent au taux antérieur à la
grossesse 3 mois après l’accouchement
- l’insuffisance rénale entraine des risques importants d’hypotrophie foetale et de
prééclampsie
- risques de la néphropathie
RCIU
Accouchement prématuré
Toxémie
- Dépistage par le dosage de la créatinine plasmatique et de la microalbuminurie voire de la
protéinurie des 24 h
- CI des IEC pendant la grossesse
- la coronaropathie
- exceptionnelle mais gravissime
- CI absolue à la grossesse car risque vital pour la mère
- A dépister en cas de diabète ancien avec des complications microvasculaires ( ECG +/-
épreuve d’effort )
- neuropathie
la grossesse n’affecte pas l’évolution d’une neuropathie périphérique ou autonome
- infection urinaire
risque de pyélonéphrite et de décompensation
- dysthyroïdies autoimmunes
la femme diabétique de type 1 est plus exposée au risque de dysfonction thyroïdienne à
dépister
3 Prise en charge de la patiente diabétique avant et pendant la grossesse
A Avant la grossesse
- Programmation sous contraception efficace
- Dépistage et traitement des complications ( rétinopathie )
- Normalisation des glycémies
Objectifs glycémies préprandial 0,70 à 1,20 g/l
postprandial 1 à 1,40 g/l
HbA1c < 6,5 %
- Insulinothérapie intensifiée dans le diabète de type 1
Insulinothérapie parfois nécessaire dans le type 2 si le régime seul ne suffit pas
- information et coopération de la patiente
B Pendant la grossesse
- Equilibre glycémique
- Essentiel quelque soit le type de diabète
- Besoins en insuline modifiés : diminution en début , puis augmentation d’environ puis chutent
brutalement après l’accouchement
- Danger des corps cétoniques pour le foetus
Recherche de cétonurie si glycémie > 2 g/l et au moins 1/jour
- 6 glycémies capillaires / jour
objectifs glycémiques à jeun 0,60 à 0,95 g/l
postprandiale ( 2 h ) < 1,20 g/l
- HbA1c 1 / 4 à 6 semaines à interpréter en fonction de l’hémodilution en fin de grossesse
- Diabète de type 2 : pas d’antidiabétique oral - alimentation quantifiée et répartieinsulinothérapie
souvent indispensable au moins au dernier trimestre en fonction des glycémies
qui doivent être dans les objectifs
- alimentation
pas recommandé de donner moins que 1600 kcal/j aux 2 et 3 trimestres
- surveillance des complications
- Poids
- TA
- Créatinine plasmatique microalbuminurie puis protéinurie
- Fond d’oeil 1/3 mois 1/mois si rétinopathie
- bandelette urinaire pour recherche acétone et albumine
- surveillance obstétricale ( traitée en obstétrique )
- dater la grossesse ++ (une échographie entre 8 et 12 SA )
- rechercher des malformations foetales ( échographie 20 à 22 SA )
- apprécier l’évolution de la biométrie foetale, l’aspect du placenta, la quantité de liquide
amniotique ( écho, doppler )
- rechercher une cardiomyopathie hypertrophique ( écho 32 à 34 SA )
- évaluer le bien-être foetal
- en cas de Menace d’Accouchement Prématuré (MAP)
risque d’hyperglycémie et de cétose si utilisation de bêta-mimétiques
pas de contre-indication à une corticothérapie pour accélérer la maturation pulmonaire mais
surveillance ++
4 Accouchement et post-partum
A Accouchement
- Programmé ( après 38 SA ) ou non
Voie basse ou césarienne en fonction des conditions obstétricales
Expulsion facilitée si rétinopathie sévère
- Insulinothérapie sous cutanée ou IV et perfusion de glucosé
Surveillance glycémique horaire avec un objectif de normoglycémie l’hyperglycémie maternelle
cause principale de l’hypoglycémie néonatale
B Après l’accouchement
- Diminution importante des besoins en insuline
En général arrêt de l’insuline dans le diabète de type 2
- Allaitement possible
- Contraception
DIABETE GESTATIONNEL
1 Définition
- Trouble de la tolérance glucidique, de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la
première fois pendant la grossesse quelque soit le traitement et l’évolution dans le post-partum
- Le diagnostic différentiel entre un diabète lié uniquement à la grossesse et un diabète se
déclarant pendant la grossesse ou un préexistant mais méconnu est parfois difficile
- La prévalence varie de 1 à 14 % des grossesses selon les populations et les critères retenus
2 Risques
- Si le diabète n’est lié qu’à la grossesse, il apparaît en 2 ème partie de grossesse et donc
n’entraine pas de risque de malformations foetales car la glycémie était normale au moment de
l’organogénèse mais les risques de complications foetales et néonatales liées à l’hyperinsulinisme
du foetus sont les mêmes et en particulier la macrosomie, favorisée aussi par le statut pondéral
maternel, la prise de poids pendant la grossesse et la multiparité
3 Dépistage du diabète pendant la grossesse
Absence de consensus
A méthodes
1 Test de O’Sullivan
- Charge orale de glucose de 50 g à n’importe quel moment de la journée
Dosage de la glycémie 1 h après
- Si la glycémie > 2g/l diagnostic de diabète
Si la glycémie > 1,30 g/l une HGPO doit être réalisée
2 HGPO
- les recommandations actuelles sont susceptibles d’être modifiées
- charge orale de glucose : 100 g chez une patient à jeun
glycémies dosées à 1h, 2h, 3h
- diagnostic de diabète gestationnel retenu si 2 chiffres de glycémies sont pathologiques
à jeun >= 0,95 g/l
1h >= 1,80 g/l
2h >= 1,55 g/l
3h >= 1,40 g/l
- il n’y a pas de consensus sur la prise en charge des femmes n’ayant qu’une seule valeur
anormale
- pour l’OMS glycémie > ou = 1,40 g/l à 2 h après 75 g de glucose = diabète gestationnel
-
3 moment du dépistage
- 24 à 28 SA chez toutes les femmes ( recommandé)
- chez les femmes à risque
c’est à dire avec obésité ou surcharge pondérale, antécédent de diabète gestationnel,
de mort-né ou de macrosomie lors d’une grossesse précédente, des antécédents familiaux de
diabète
dépistage plus précoce : 1 er trimestre à répéter entre 24 et 28 semaines voire entre
30 et 32 SA
4 Traitement du diabète gestationnel
A Modalités
1 Diététique
- Les recommandations existantes conseillent
Chez la femme de poids normal 30 à 32 Kcal/kg de poids
Chez la femme en surpoids ou obèse 25 Kcal/kg
Pas inférieur à 1500 Kcal/j
- Le pourcentage glucidique recommandé varie de 40 à 50 %
2 Une activité physique modérée et régulière est recommandée en dehors de contreindications
obstétricales
3 Les antidiabétiques oraux sont contre-indiqués pendant la grossesse
4 L’insuline est indiquée dès que les objectifs glycémiques ne sont pas atteint par le
régime seul
B Surveillance
- L’autosurveillance glycémique pluriquotidienne à domicile est recommandée
4/jour le matin à jeun et après chacun des 3 repas
- La fiabilité du lecteur doit être régulièrement validée par une mesure externe
C Objectifs
- Il est recommandé d’avoir une glycémie
à jeun < 0,95 g/l
post-prandiale 1 h < 1,40 g/l
post-prandiale 2 h < 1,20 g /l
- Il n’y a pas de recommandations sur la surveillance de l’HbA1 c pendant le diabète
gestationnel
D après l’accouchement
- l’insuline est arrêtée et les glycémies sont surveillées ( ainsi que l’acétonurie si les
glycémies sont élevées) pour rechercher un diabète non lié à la grossesse
- il est nécessaire de vérifier 3 mois après l’accouchement la glycorégulation : glycémie à
jeun / HGPO ave 75 g de glucose ( ? )
- la contraception doit tenir compte de ce trouble de la glycorégulation apparu pendant la
grossesse
- en cas de grossesse ultérieure le diabète risque de récidiver
- à long terme ces femmes sont à risque de développer un diabète et devront être
surveillées
DIABETE GESTATIONNEL
Recommandations actuelles
0 Facteur de risque
DEPISTAGE SYSTEMATIQUE
24-28 SA
Test de O’Sullivan
(glycémie, 1 h après 50 g de glucose)
< 1,30 g/l 1,30 g/l et < 2 g/l > 2 g/l
= Diabète
STOP HGPO
(100 g de glucose)
POSITIF NEGATIF
Prise en Nouveau
Charge dépistage
30-32 SA
1 Facteur de risque
DEPISTAGE PRECOCE
Test de O’Sullivan
(glycémie, 1 h après 50 g de glucose)
< 1,30 g/l 1,30 g/l
Nouveau HGPO
Dépistage (100 g de glucose)
24-28 SA
POSITIF NEGATIF
Prise en Nouveau
Charge dépistage
24-24 SA
HGPO POSITIVE : au moins 2 valeurs supérieures à
A jeun 0,95 g/l
1 heure 1,80 g/l
2 heures 1,55 g/l
3 heures 1,40 g/l