Hypertension artérielle et grossesse.

HYPERTENSION ARTERIELLE ET GROSSESSE
POINTS IMPORTANTS.
1) L’HTA représente la première cause de morbidité et de mortalité périnatales.
2) Physiologiquement, la pression artérielle baisse au cours des deux premiers trimestres
de la grossesse. L’HTA gravidique apparaît au 3
ème
trimestre. C’est l’insuffisance
placentaire qui est responsable de l’HTA.
3) Une HTA est constatée chez 10 à 15 % des femmes enceintes.
4) La triade classique de la pré-éclampsie : HTA, protéinurie, œdème périphérique.
5) Une pré-éclampsie se manifeste chez 15 à 20 % des femmes enceintes hypertendues.
6) Les risques de l’HTA sont maternels et fœtaux.
7) Le traitement préventif de la pré-éclampsie est l’aspirine à faibles doses.
La pression artérielle ne doit jamais être abaissée brusquement.
9) Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les antagonistes des récepteurs à
l’angiotensine II sont contre-indiqués.
10) L’accouchement guérit l’HTA liée à la grossesse.
Une hypertension artérielle est constatée dans 10 à 15 % des grossesses. Elle représente la
première cause de morbidité et de mortalité périnatales. L’HTA essentielle bien contrôlée est une
affection bénigne. L’apparition d’une pré-éclampsie est constatée chez 15 à 20 % des femmes
enceintes hypertendues, et met en jeu le pronostic maternel et fœtal.2
Définition.
Physiologiquement, la pression artérielle baisse au cours du 1
er
et du 2
ème
trimestre de la
grossesse, du fait d’une vasodilatation artérielle plus marquée que l’élévation du débit cardiaque aussi la définition de la HTA chez une femme enceinte est-elle débattue .la plus communément admise est une pression artérielle supérieure ou égale à 140/90 mm Hg à au moins deux reprises
séparées par quatre heures d’intervalle. La pression artérielle diastolique est mesurée à la phase 5
de Korotkoff. La surveillance de la pression artérielle (et de la protéinurie) est systématique au
cours de la grossesse, toute HTA faisant courir des risques maternels (éclampsie, hématome
rétroplacentaire ...) et fœtaux (retard de croissance, souffrance fœtale, mort in utero).
Physiopathologie.
Il faut d’emblée distinguer deux formes cliniques dont la physiopathologie est différente :
- L’HTA est préexistante à la grossesse, mais peut avoir été méconnue. Elle se révèle dès
les premiers mois de la grossesse et nécessite un bilan simple et un traitement précoce.
Le bilan étiologique sera complété après l’accouchement.
- L’HTA est liée spécifiquement à la grossesse et apparaît au 3
ème
trimestre. On parle
d’HTA gravidique s’il n’y a pas de protéinurie. Si la protéinurie est significative
(supérieure à 0,5 ou 1 g/24 h), il s’agit de pré-éclampsie (tableau). Le risque de
complications, notamment fœtales, est alors nettement plus important.
Les facteurs prédictifs d’une pré-éclampsie sont la primiparité, une pré-éclampsie
antérieure, un surpoids, des antécédents familiaux d’HTA.3
Physiopathologie de la pré-éclampsie.
A partir des données expérimentales, il est possible de conclure que c’est l’insuffisance
placentaire qui entraîne l’HTA, et non l’inverse.
Lorsqu’une pré-éclampsie doit survenir durant le 3
ème
trimestre de la grossesse, des lésions
vasculaires du placenta se constituent beaucoup plus tôt, vers 12-16 semaines et évoluent à bas
bruit. La seconde invasion trophoblastique des artères spiralées du myomètre ne se fait pas
correctement. Il en résulte un débit insuffisant et une ischémie du placenta.
Certains accidents gravidiques pourraient être liés à l’absence d’immunisation maternelle
contre des antigènes paternels. La réduction de la perfusion placentaire consécutive à une
implantation défectueuse s’accompagne d’anomalies diverses témoignant d’une dysfonction
endothéliale. Ainsi, il apparaît :
- une vasoconstriction secondaire à un déséquilibre entre les susbtances vasodilatatrices
(prostacycline, oxyde nitrique) et vasoconstrictrices (angiotensine II, thromboxane A2)
- une activation de l’hémostase, notamment par le thromboxane A2 entraînant des dépôts
de fibrine et une hyperagrégation plaquettaire dans les artères placentaires.
Parallèlement, survient une réaction inflammatoire maternelle très marquée.
La perte de protides et l’augmentation de la perméabilité capillaire entraînent une
hypovolémie et un œdème tissulaire. Il peut se traduire par des douleurs abdominales
(hépatalgies), des céphalées et des convulsions (œdème cérébral), une dyspnée d’effort (œdème
pulmonaire). L’œdème périphérique est fréquent, mais ce n’est pas un signe très utile pour le
diagnostic.
La pré-éclampsie est liée à la présence du placenta. Elle disparaît après l’accouchement et
le pronostic à distance est bon, sans récidive obligatoire au cours d’une grossesse ultérieure.4
Clinique.
La mère.
Les oedèmes des membres inférieurs sont fréquents surtout en fin de grossesse, mais ils ne
sont pathologiques qu’associés à une hypertension artérielle ou une protéinurie. Ils sont
volontiers plus diffus, touchant la face et les mains. L’apparition d’une protéinurie, d’oedèmes
périphériques, de céphalées, de troubles visuels, de douleurs hépatiques, conduit à hospitaliser la
patiente et à rechercher une thrombopénie, une élévation de l’uricémie et des transaminases
(ASAT et ALAT).
En cas de pré-éclampsie, la thrombopénie fait partie du syndrome appelé « HELLP »
(Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets) où sont associées une hémolyse
intravasculaire modérée et une élévation des transaminases. Les troubles de la coagulation sont
secondaires à l’atteinte hépatique.
Dans la grossesse normale, l’uricémie diminue en raison d’une augmentation de
l’excrétion rénale. En cas de pré-éclampsie, l’uricémie augmente par diminution de l’excrétion
rénale et probablement augmentation de la production (due à l’ischémie et au stress oxydatif).
Le fœtus.
Le principal problème pour le fœtus est l’insuffisance placentaire exposant à l’hypotrophie
fœtale qui se manifeste dans environ 30 % des éclampsies. Une échographie fœtale doit être faite
ainsi que la mesure du périmètre abdominal. L’écho-doppler de l’artère ombilicale est également
utile. L’enregistrement du rythme fœtal est facile à faire et peut être répété régulièrement, mais il
ne donne pas d’informations pronostiques.5
Traitement.
Le but du traitement est double :
1) réduire la fréquence des complications maternelles (hématome rétro-placentaire,
éclampsie …)
2) réduire les complications fœtales (prématurité, retard de croissance, mort in utero).
Pour ne pas trop altérer le débit utérin, une réduction progressive de la pression artérielle
est recherchée.
Le traitement anti-hypertenseur chez la femme enceinte comporte le repos au lit en
décubitus latéral gauche surtout lors du 3
ème
trimestre, et la prescription d’acide acétylsalicylique
100 mg par jour.
Dans l’HTA modérée, le médicament de choix reste l’alphaméthyldopa. Dans l’HTA plus
sévère, on peut utiliser un bêtabloquant (aténolol) et/ou un inhibiteur calcique (nifédipine). Selon
les cas, l’accouchement se fera par césarienne ou par voie basse. Les formes sévères de pré-
éclampsie doivent être traitées par voie parentérale : labétalol ou nicardipine en perfusion
continue. Dans certains cas (œdème pulmonaire), on peut utiliser les diurétiques. Les inhibiteurs
de l’enzyme de conversion et les antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II sont contreindiqués. En cas de convulsions, le sulfate de magnésium est le médicament de choix. C’est
surtout l’extraction fœtale rapide qui s’impose.