HPV et lésions

En choisissant de ne pas intégrer le test HPV dans le
dépistage du cancer du col a
Haute Autorité de Santé (HAS) . Elle recommande la mise en
oeuvre d’un dépistage organisé basé sur l’utilisation du frottis
cervico-utérin (FCU) pratiqué tous les 3 ans à partir de 25 ans
et jusqu’à 65 ans.
Pourtant, cette décision est très discutable. Il existe effectivement
de réels arguments plaidant en faveur de l’introduction
du test HPV dans le dépistage du cancer du col de l’utérus
(tableau I). Le test HPV dépiste mieux et plus rapidement que
le FCU, particulièrement chez les femmes de plus de 30 ans.
Pour cette raison, il permettrait également d’envisager de rallonger
l’intervalle de temps entre deux dépistages, limitant
ainsi les surcoûts engendrés.
Le principe du test HPV est de rechercher la présence de
l’ADN d’un ou plusieurs des 15 types différents d’HPV à haut
risque oncogène et comme le principal facteur de risque de
CIN 2-3 et de cancer du col utérin. Il s’agit des HPV de type
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 et 82.
Aujourd’hui, parce qu’il a une excellente valeur prédictive
négative, l’utilisation du test HPV en pratique courante n’est
indiquée que dans deux situations bien précises : pour la
prise en charge du frottis ASCUS chez la femme de plus de
30 ans et en association avec le FCU dans le suivi post-thérapeutique
d’une CIN 2-3. Ainsi, après un FCU ASCUS, un test
HPV négatif permet d’exclure une CIN 2-3, alors qu’un test
positif ne permet pas de l’éliminer et indique donc la réalisation
d’une colposcopie. Concernant le suivi des patientes
traitées pour une CIN 2-3, le test HPV est plus performant
que le FCU pour dépister une lésion résiduelle ou une récurrence.
Cette fois encore, un test HPV négatif permet d’exclure
une CIN résiduelle ou une récidive alors qu’un test positif ne
permet pas de l’éliminer et indique donc la réalisation d’une
colposcopie. La colposcopie ne serait alors réalisée qu’en cas
de test HPV positif et/ou de FCU anormal dans le suivi postthérapeutique
d’une CIN.
Tableau I : Comparaison des principaux avantages et inconvénients de l’utilisation
du test HPV dans le dépistage du cancer du col de l’utérus par rapport au
frottis cervico-vaginal.2
et devant avoir un examen colposcopique (fig. 1). Dans tous
les cas, il faut savoir que le surcoût engendré par un tel mode
de dépistage pourrait être compensé par l’augmentation de
l’intervalle de temps entre deux tests de dépistage à 5 ans autorisé
par les performances du test HPV, contre 3 ans pour le FCU
utilisé comme unique test de dépistage.
A l’avenir, la généralisation de la vaccination anti-HPV 16 et
18 des jeunes femmes mise en oeuvre depuis fin 2007 va inévitablement
modifier la prévalence des CIN 2-3 et du cancer du
col et donc perturber les performances du dépistage par FCU. A
titre d’exemple, on estime qu’en France, la vaccination de 80 %
des jeunes filles permettrait d’éviter près de 2 500 cancers, 1 800
CIN 2-3 et 8 000 CIN 1 chaque année [3]. Plus simplement, en
diminuant la prévalence de l’infection à HPV, on peut anticiper
la diminution du nombre de FCU anormaux, la subjectivité de
la cytologie étant étroitement liée à la prévalence des anomalies
cervicales. On peut ainsi prévoir une baisse de la valeur
prédictive positive du FCU, directement liée à la baisse de la
prévalence des anomalies cytologiques et l’inadaptation progressive
du FCU au dépistage primaire. Dans un tel contexte,
le test HPV, de par son objectivité, deviendrait l’outil incontournable
du dépistage de masse des lésions précancéreuses
du col de l’utérus [4].
Nous disposons actuellement de suffisamment de preuves
pour considérer le test HPV comme une méthode efficace
pour optimiser le dépistage des lésions précancéreuses
de l’utérus. Utilisé pour le dépistage primaire du cancer
du col de l’utérus, le test HPV a fait la preuve d’une meilleure
sensibilité que celle du FCU, mais d’une spécifiLa
principale limite de l’utilisation courante du test HPV
dans le dépistage est que si sa valeur négative est excellente,
la signification d’un test HPV positif est beaucoup plus difficile
à interpréter. Un test HPV positif ne suffit, en aucun
cas, à indiquer la réalisation d’un traitement, mais doit faire
pratiquer un examen colposcopique complet, afin de permettre
une évaluation fiable du statut cervical de la patiente
et d’adapter sa prise en charge et son suivi. En effet, un test
HPV positif ne signifie pas nécessairement que cette patiente
a ou aura une CIN 2+, car l’infection à HPV est extrêmement
fréquente, banale, survenant dès le début de l’activité sexuelle
et est le plus souvent transitoire et sans conséquence. A
titre d’exemple, on estime que le taux d’incidence cumulée
des infections à HPV chez des jeunes femmes de 25 ans est
de l’ordre de 80 %. Après avoir été contaminée, la majorité
des femmes va se débarrasser de l’infection en 8 à 10 mois
et ne développera jamais de lésion cervicale. L’infection
à HPV va persister uniquement chez une minorité d’entre
elles. Finalement, plus que l’infection elle-même, c’est
essentiellement la persistance de l’infection à HR-HPV qui
expose la patiente au risque de CIN 2-3 et de cancer infiltrant
du col de l’utérus. Ainsi, dans la population féminine, la
prévalence de l’infection à HPV est élevée. Elle est maximale
avant 30 ans avec près de 30 % des femmes infectées
et décroît ensuite avec l’âge. C’est parce que l’infection à
HPV est banale et sans réelle signification avant 30 ans
que l’utilisation du test HPV dans cette tranche d’âge a peu
d’intérêt pratique car peu discriminant. Par contre, après
30 ans, la signification clinique d’un test HPV positif devient
plus importante. C’est pour cette raison qu’on privilégie
son utilisation après 30 ans.
Utilisé pour le dépistage des CIN 2-3 du col de l’utérus, le
test HPV a une meilleure sensibilité que le FCU, mais une
plus faible spécificité [2]. Utilisé de manière combinée avec
le FCU, le test HPV permet de gagner en sensibilité, mais fait
perdre en spécificité. Par contre, l’utilisation combinée du
test HPV et du FCU en dépistage primaire offre une valeur
prédictive négative extrêmement élevée, proche de 100 %.
En fait, c’est surtout l’utilisation secondaire du FCU pour le
triage des patientes HPV positives qui permet de bénéficier
du gain de sensibilité du test HPV et de compenser la perte
en spécificité [2].
Si on suit cet algorithme, le dépistage du cancer du col reposerait
sur le test HPV. En cas de test HPV positif, seules les patientes
ayant un FCU anormal seraient adressées pour un examen
colposcopique (fig. 1). Le problème d’un tel arbre décisionnel
est de savoir quoi faire des patientes HPV positives à FCU
normal. Dans ce cas, il semble que le typage HPV et surtout la
mise en évidence d’une infection à HPV 16 et/ou 18 permette
de sélectionner parmi ces patientes celles à risque de lésion
Dépistage = test HPV après 30 ans
Test HPV positif
Typage HPV
Test HPV négatif
Triage par FCU
FCU anormal
Colposcopie
HPV 16/18 +
Colposcopie
HPV 16/18 nég
Test HPV &
FCU à 12 mois
FCU normal
Excellente valeur prédictive
négative +++
Contrôle par nouveau
test HPV à 5 ans
Fig. 1 : Utilisation du test HPV en dépistage utilisant le frottis cervico-utérin (FCU)
comme test de seconde ligne et le typage HPV en troisième ligne.
réalités en gynécologie-obstétrique # 157_Octobre 2011

Qu’il soit utilisé seul ou couplé au FCU,
les hautes performances du test HPV en font un outil de
dépistage performant permettant un dépistage optimisé,
plus rapide et de meilleure qualité que le FCU. A terme, de
telles performances permettraient d’envisager de rallonger
l’intervalle de temps entre deux dépistages, limitant ainsi
les surcoûts engendrés. Même si le test HPV tarde à être
introduit dans les politiques de dépistage, à l’heure de
la vaccination anti-HPV, la chute prévisible des performances
de la cytologie conventionnelle imposera peu à
peu le test HPV comme l’outil incontournable du dépistage
des femmes de demain.