Hémorragies de la délivrance.

Définition:
Saignement responsable d'une chute de plus de 10% de l'hématocrite ou nécessitant une transfusion en post-partum (définition de l'American College of Obstetricians ans Gynecologists), souvent associé à des troubles de la coagulation.
Première cause de décès maternel dans le monde.


La délivrance
1° phase
Après l'accouchement on note une phase de repos physiologique de 10 à 20 minutes.
Puis les contractions utérines reprennent assurant le décollement du placenta. On s'en assure en faisant remonter l'utérus vers l'ombilic, le cordon ne doit pas suivre. Ceci constitue la première phase de la délivrance. Elle s'accompagne d'une hémorragie physiologique d'environ 400 ml.
2° phase
La deuxième phase est celle de l'expulsion par contraction utérine.
L'utérus se contracte, assurant l'hémostase: globe de sécurité. On peut alors mettre en place une perfusion de syntocinon® : 5 à 10 unités dans 500 ml de sérum physiologique, 40 gouttes/mn. Seuls les ocytociques arrêtent les hémorragies de la délivrance à condition que l'utérus soit parfaitement vide (l'hémorragie est la conséquence de l'inertie utérine).
3° phase
La troisième phase est celle de l'hémostase biologique qui complète l'hémostase mécanique .
Si la délivrance ne se fait pas en 30 à 45 mn, il faudra envisager une délivrance artificielle : décollement du placenta partiellement adhérent dans l'utérus (à la maternité).
Révision utérine si le placenta est incomplet.
Conditions pour une délivrance normale :
- dynamique utérine correcte,
- vacuité utérine,
- placenta normalement inséré,
- hémostase et coagulation normales.
Particularités vasculaires
3 pédicules vasculaires assurent la vascularisation du petit bassin :
- artère utérine branche de l'hypogastrique,
- artère ligamentaire branche de l'épigastrique,
- artère ovarienne branche de l'aorte.
Les calibres artériels augmentent, rendant compte du potentiel hémorragique important de ces vaisseaux.


Etiologies
Inertie utérine (60%) : distension utérine, travail prolongé, tocolytiques.
Anomalies placentaires (30%) : rétention placentaire, placenta accreta.
Lésions vaginales (10%).
Rupture utérines.
Inversion utérine.
Coagulapathies (toxémie, HELLP, embolie amniotique, mort in utero)
Atonie utérine
Si l'utérus ne se contracte pas, l'hémorragie peut être très abondante et non extériorisée. Le remplissage vasculaire est inefficace tant que l'hémostase n'est pas faite.
Moyens mécaniques d'hémostase: l'hémostase d'urgence est assurée en massant l'utérus.
Rétention placentaire partielle
En cas de rétention placentaire partielle (qui peut être à l'origine de l'inertie utérine), il faut procéder à la révision utérine (RU): mettre la main dans l'utérus et décoller ce qui reste de placenta adhérent à la paroi utérine. Ce geste, en général réalisé à la maternité par un opérateur entrainé, peut s'imposer en préhospitalier en cas d'éloignement trop important d'un centre d'obstétrique et/ou d'hémorragie mettant en jeu le pronostic vital. La RU nécessite un apprentissage préalable est réalisée sous anesthésie générale.
Plaies de la filiaire génitale
Ces lésions peuvent être secondaires à une expulsion trop rapide. Le diagnostic repose sur la persistance de l'hémorragie malgré une bonne rétraction utérine et sur un examen gynécologique sous anesthésie générale.
Le traitement symptomatique repose sur la compression manuelle par un champ stérile intravaginal.
Rupture utérine
Douleur abdominale même sous péridurale.


Conduite à tenir
Traitement médicamenteux
Mettre en place 2 voies veineuses de bon calibre
Placer la patiente en Trendelenburg, O2 par sonde nasale (6 L/mn)
- Oxytocine (Syntocinon®) : 5 à 10 unités IV puis 5 à 10 unités dans 500 ml de sérum physiologique
- Misoprostol (Cytotec®), 5 cp en intrarectal
- Sulprostone (Nalador®) : ampoule à 0,5 mg à diluer dans du sérum physiologique, la dose maximum est de 0,5 mg par heure.
Contre-indications : asthme, bronchite spasmodique, affections cardio-vasculaires (angine de poitrine, maladie de Raynaud, troubles du rythme, insuffisance cardiaque, HTA), antécédent thrombo-embolique, trouble grave de la fonction hépatique ou rénale, diabète décompensé, glaucome, thyréotoxicose, colite ulcéreuse, ulcère gastro-duodénal.
En pratique :
Diluer une ampoule dans 50 ml de sérum physiologique (10 mcg/ml).
À la seringue électrique, débuter avec une vitesse de 10 ml/h soit 1,6 mcg/mn
On pourra augmenter si nécessaire par palliers de 10 ml/h sans dépasser ni 8 mcg/mn (soit 50 ml/h), ou une ampoule en 1 heure.
Le débit moyen est d'environ 20 ml/h et une fois l’hémorragie controlée, le débit sera maintenu ou diminué à 10 ml/ H jusqu’à la fin de l’ampoule.
Relais par une perfusion de syntocinon.

Embolisation artérielle
Elle est indiquée en cas d'hémorragie persistante et représente une alternative à la chirurgie.
Une coagulapathie constitue également une indication formelle à l'embolisation.
La voie d'abord est fémorale, l'embolisation des 2 artères utérines est souhaitable. Les emboles les plus utilisés sont des fragments de gélatine (Spongel).
Le tranfert d'une patiente devant bénéficier d'un tel geste sera médicalisé.
Le conditionnement comprend :
* 2 voies veineuses de gros calibre,
* poursuite du remplisage vasculaire adapté au bilan biologique: concentrés globulaires, plaquettes, plasma frais,
* contrôle de la ventilation si nécéssaire,
* Pantalon antichoc prêt.
Le taux de succès de l'embolisation varie de 90 à 100% et la surveillance post-opératoire se fait en milieu de réanimation.
Possibilité de grossesses ultérieures.

Traitement chirurgical
Ligature des artères utérines, ligatures des branches cervico-vaginales, ligature des artères ovariennes.
Hystérectomie d'hémostase en cas d'échec des ligatures, de placenta acreta étendu ou de rupture utérine.