Réanimation du nouveau_né

Le but de la réanimation néonatale est de prendre en charge l'adaptation
respiratoire et hémodynamique des nouveau-nés en difficulté, pour éviter les
séquelles neurologiques parfois définitives d'une anoxie cérébrale prolongée.
Seulement 6 % des nouveau-nés à terme requièrent une réanimation en salle de
travail, ce qui contraste avec les 80 % de nouveau-nés de moins de 1 500 g
pour lesquels celle-ci est jugée nécessaire [1] . L'adaptation à la vie extrautérine
est donc plus difficile pour certains nouveau-nés prématurés ou
hypotrophes.
Les bases physiologiques utiles et les techniques de base de la réanimation
néonatale ayant été développées dans un texte récent [2] ne seront pas reprises
dans ce travail qui détaillera en revanche la prise en charge pratique de la
réanimation dans les situations usuelles, mais surtout dans les contextes
particuliers liés à la coexistence d'une pathologie médicale ou chirurgicale.
CONDUITE PRATIQUE USUELLE DE LA RÉANIMATION
NÉONATALE
Préparation à la réanimation du nouveau-né
La prise en charge du nouveau-né débute avant la naissance par le dépistage
des situations à haut risque d'anoxie périnatale (tableau I) . Certaines sont
imprévisibles et surviennent brutalement, nécessitant en général l'extraction
urgente du foetus anoxique par césarienne. L'anesthésiste et la sage-femme
sont alors directement concernés par la réanimation du nouveau-né en
attendant l'arrivée du pédiatre et/ou du réanimateur. Le plus souvent, le risque
d'anoxie foetale est prévisible et l'ensemble des éléments nécessaires à la
réanimation néonatale doit être prévu : matériel et médicaments (tableau II) ,
organisation et répartition des rôles au sein de l'équipe médicale de l'hôpital,
mais aussi Smur pédiatrique le cas échéant afin d'assurer la prise en charge
simultanée de plusieurs nouveau-nés en détresse vitale ou le transfert vers un
centre médicochirurgical adapté. La réanimation néonatale peut alors débuter
dans les meilleures conditions possibles.
Tableau I. Situations à haut risque d'anoxie
périnatale.
Accidents imprévisibles ou difficilement prévisibles
Accidents placentaires - Hématome rétroplacentaire
- Décollements placentaires
- Hémorragie aiguë sur placenta
praevia
Accidents funiculaires - Procidence du cordon
- Latérocidence du cordon
- Circulaire serrée ou bretelle
Dystocies dynamiques - Hypertonie utérine
- Hypercinésie utérine
Accidents maternels - Embolie amniotique
- Hypovolémie ou anoxie aiguë
accidentelle
(quelle qu'en soit la cause)
Situations à risque souvent prévisible
Pathologie maternelle retentissant sur le foetus
- toxémie gravidique
- diabète mal équilibré
- cardiopathie ou autre pathologie chronique mal équilibrée
- infection maternelle
Pathologie de la maturité foetale ou du développement
- prématurité (surtout si AG < 32 SA)
- dépassement de terme
- retard de la croissance intra-utérine
- excès de croissance foetale
- certaines malformations dépistées avant la naissance
Dystocies mécaniques
- présentations anormales en particulier au cours des grossesses multiples (2e
jumeau)
- disproportion foetopelvienne
Traitements maternels
- morphiniques
- bêtabloquants
- sédatifs
Tableau II. Matériel nécessaire pour la réanimation néonatale.
· Table de réanimation avec chauffage efficace, bien éclairée, chronomètre.
· Aspiration
- source de vide ;
- système d'aspiration d'intensité réglable, avec possibilité de clampage ;
- sondes d'aspiration n° 6, 8 et 10, stériles ;
- flacon de rinçage stérile (sérum physiologique à 9 ‰) ;
- aspirateur de mucosités.
· Oxygénation et ventilation :
- source d'oxygène avec débit-litre ;
- ventilateur manuel (Ambu® ou Laerdal®) avec masque nouveau-né circulaire (contrôler la bonne
position des valves et le bon fonctionnement de la valve de surpression) ;
- boîte d'intubation avec lames droites (Miller, Oxford ou Guedel), pince de Magill, jeu de piles et
d'ampoules de rechange ;
- sondes d'intubation nasotrachéale à usage unique de diamètre intérieur (mm) 2,5 ; 3 ; 3,5 avec
repère glottique et échelle centimétrique, raccords ;
- canules de Guedel.
· Perfusion
- cathéters courts G24 (0,55 mm) ou G22 (0,70 mm) ;
- épicrâniennes de 0,4 ; 0,5 mm de diamètre ;
- flacons de 250 mL de formule préparée type B55 ou B22 (glucosé à 10 % avec électrolytes)
- planchette ;
- sparadrap, autocollant transparent ;
- seringues (5-10 mL), aiguilles, robinets à trois voies, sérum physiologique en ampoules ;
- pousse-seringue électrique avec seringue de 50 mL et prolongateur ;
- flacon de Dextrostix® ;
- plateau cathétérisme ombilical, stérile comprenant :
- champ stérile troué, autocollant,
- cathéter veineux ombilical Ch 3, 5 et 5,
- robinet à trois voies,
- bistouri,
- seringues de 5 à 10 mL, aiguilles pompeuses,
- compresses,
- 1 ampoule de glucosé à 10 %,
- 1 ampoule de bicarbonate semimolaire (42 ‰),
- pince à clamper protégée.
· Médicaments
- glucosé à 5 et 10 % en ampoules de 10 mL (supprimer le glucosé à 30 %) ;
- bicarbonate semi-molaire (42 ‰) en ampoules de 10 mL, naloxone (Narcan®) (ampoules à
0,4 mg = 400 m g) ;
- adrénaline (ampoules 1 mL= 10 mg à diluer) ou déjà diluée à 0,01 % (0,1 mL= 10 mg. Unilabo
MIN-I-JET®, laboratoires Unicet) ;
- glucagon (ampoules à 1 mg) ;
- isoprénaline (Isuprel®) (ampoules à mg) ;
- flumazenil (Anexate®) (ampoules de 5 mL= 0,5 mg = 500 mg).
· Divers
- casaque stérile, calot, masque, gants stériles ;
- stéthoscope ;
- tensiomètre pour nouveau-né (brassard : longueur 10 cm, largeur 2,5 cm) ;
- sondes gastriques Ch 6 et 8.
Prévention de l'inhalation méconiale
C'est la première grande urgence mettant en jeu le pronostic vital du nouveauné
[3] [4] . L'expulsion d'un liquide méconial survient lors de 8 à 15 % des
accouchements, avec une incidence plus importante lorsque le terme est
dépassé [5] .
Lorsqu'un enfant naît dans un liquide amniotique méconial, le plus souvent en
rapport avec une souffrance foetale aiguë et/ou une infection maternofoetale, il
faut : aspirer le nez et la bouche du nouveau-né dès l'apparition de la tête à la
vulve, avant la sortie du thorax ; maintenir l'enfant en position de
Trendelenburg, sectionner le cordon et amener rapidement l'enfant sur la table
de réanimation en comprimant la cage thoracique pour retarder la respiration
spontanée ; réaspirer nez et pharynx sous laryngoscopie directe ; intuber la
trachée d'emblée, sans ventilation préalable, et aspirer directement les voies
aériennes par la sonde d'intubation [4] [6] .
S'il n'y a pas de méconium dans la trachée à l'aspiration, fixer le tube, aspirer
avec une sonde d'aspiration stérile les bronches pour vérifierl'absence de
méconium. Extuber la trachée ou poursuivre la réanimation selon l'état
clinique.
S'il y a du méconium au-delà des cordes vocales, poursuivre les aspirations.
Lorsque la ventilation mécanique est nécessaire, elle doit utiliser de faibles
pressions d'insufflation (Pimax entre 20 et 30 cmH2O, pas de PEP initialement)
et une fréquence respiratoire rapide ( >= 80 c · min-1) pour éviter de favoriser
la survenue d'un pneumothorax. Dans tous les cas, le matériel de drainage
thoracique doit être à proximité du fait du risque majeur de pneumothorax chez
ces enfants.
Le traitement d'une éventuelle infection maternofoetale sera institué
immédiatement. Les aspirations trachéales associées à une kinésithérapie
respiratoire précoce et répétée durant les premières heures de vie permettent
souvent d'extuber la trachée avant la 24e heure de vie.
Ce traitement préventif agressif a permis de réduire la mortalité liée aux
inhalations de méconium survenant à la naissance lors des premiers
mouvements respiratoires [4] [6] [7] . Il est cependant peu efficace lorsque
l'inhalation a précédé de plusieurs heures la naissance. L'urgence consiste alors
davantage à lutter contre les conséquences de l'anoxie foetale (intubation et
ventilation en oxygène pur) que d'aspirer un méconium déjà trop distal.
La surveillance ultérieure ou la poursuite de la réanimation de ces enfants se
fait en unité de soins intensifs, quelle que soit l'évolution initiale en salle de
naissance.
Évaluation rapide du nouveau-né et premiers gestes
Dès la naissance, l'enfant est rapidement placé sur une table de réanimation
chauffante. Son état clinique est évalué grossièrement et le chronomètre est
déclenché.
L'état initial est bon si l'enfant crie et bouge
Il faut alors désobstruer la bouche et le nez par une aspiration nasopharyngée
douce, sécher l'enfant pour éviter l'hypothermie et coter le score d'Apgar à
1 minute de vie extra-utérine.
Désobstruction nasopharyngée
Réalisée à l'aide de sondes souples de calibre 8, 10 ou 12, branchées sur une
source de vide, elle doit être douce et brève afin d'éviter les stimulations
pharyngées excessives, responsables de bradycardies vagales néfastes par
chute du débit cardiaque [8] ou de troubles du rythme ventriculaire, surtout
chez le nouveau-né hypoxique [9] .
Lutte contre l'hypothermie
Elle est primordiale lors des premières minutes de vie extra-utérinel'absence de
méconium. Extuber la trachée ou poursuivre la réanimation selon l'état
clinique.
S'il y a du méconium au-delà des cordes vocales, poursuivre les aspirations.
Lorsque la ventilation mécanique est nécessaire, elle doit utiliser de faibles
pressions d'insufflation (Pimax entre 20 et 30 cmH2O, pas de PEP initialement)
et une fréquence respiratoire rapide ( >= 80 c · min-1) pour éviter de favoriser
la survenue d'un pneumothorax. Dans tous les cas, le matériel de drainage
thoracique doit être à proximité du fait du risque majeur de pneumothorax chez
ces enfants.
Le traitement d'une éventuelle infection maternofoetale sera institué
immédiatement. Les aspirations trachéales associées à une kinésithérapie
respiratoire précoce et répétée durant les premières heures de vie permettent
souvent d'extuber la trachée avant la 24e heure de vie.
Ce traitement préventif agressif a permis de réduire la mortalité liée aux
inhalations de méconium survenant à la naissance lors des premiers
mouvements respiratoires [4] [6] [7] . Il est cependant peu efficace lorsque
l'inhalation a précédé de plusieurs heures la naissance. L'urgence consiste alors
davantage à lutter contre les conséquences de l'anoxie foetale (intubation et
ventilation en oxygène pur) que d'aspirer un méconium déjà trop distal.
La surveillance ultérieure ou la poursuite de la réanimation de ces enfants se
fait en unité de soins intensifs, quelle que soit l'évolution initiale en salle de
naissance.
Évaluation rapide du nouveau-né et premiers gestes
Dès la naissance, l'enfant est rapidement placé sur une table de réanimation
chauffante. Son état clinique est évalué grossièrement et le chronomètre est
déclenché.
L'état initial est bon si l'enfant crie et bouge
Il faut alors désobstruer la bouche et le nez par une aspiration nasopharyngée
douce, sécher l'enfant pour éviter l'hypothermie et coter le score d'Apgar à
1 minute de vie extra-utérine.
Désobstruction nasopharyngée
Réalisée à l'aide de sondes souples de calibre 8, 10 ou 12, branchées sur une
source de vide, elle doit être douce et brève afin d'éviter les stimulations
pharyngées excessives, responsables de bradycardies vagales néfastes par
chute du débit cardiaque [8] ou de troubles du rythme ventriculaire, surtout
chez le nouveau-né hypoxique [9] .
Lutte contre l'hypothermie
Elle est primordiale lors des premières minutes de vie extra-utérine, car
l'hypothermie est responsable d'une consommation accrue d'oxygène [10] . Le
séchage immédiat du nouveau-né avec un linge chaud et sec évite la
déperdition thermique rapide par évaporation (hypothermie à 33 °C en moins
de 15 minutes dans une pièce à 20-23 °C). Le maintien ultl'absence de
méconium. Extuber la trachée ou poursuivre la réanimation selon l'état
clinique.
S'il y a du méconium au-delà des cordes vocales, poursuivre les aspirations.
Lorsque la ventilation mécanique est nécessaire, elle doit utiliser de faibles
pressions d'insufflation (Pimax entre 20 et 30 cmH2O, pas de PEP initialement)
et une fréquence respiratoire rapide ( >= 80 c · min-1) pour éviter de favoriser
la survenue d'un pneumothorax. Dans tous les cas, le matériel de drainage
thoracique doit être à proximité du fait du risque majeur de pneumothorax chez
ces enfants.
Le traitement d'une éventuelle infection maternofoetale sera institué
immédiatement. Les aspirations trachéales associées à une kinésithérapie
respiratoire précoce et répétée durant les premières heures de vie permettent
souvent d'extuber la trachée avant la 24e heure de vie.
Ce traitement préventif agressif a permis de réduire la mortalité liée aux
inhalations de méconium survenant à la naissance lors des premiers
mouvements respiratoires [4] [6] [7] . Il est cependant peu efficace lorsque
l'inhalation a précédé de plusieurs heures la naissance. L'urgence consiste alors
davantage à lutter contre les conséquences de l'anoxie foetale (intubation et
ventilation en oxygène pur) que d'aspirer un méconium déjà trop distal.
La surveillance ultérieure ou la poursuite de la réanimation de ces enfants se
fait en unité de soins intensifs, quelle que soit l'évolution initiale en salle de
naissance.
Évaluation rapide du nouveau-né et premiers gestes
Dès la naissance, l'enfant est rapidement placé sur une table de réanimation
chauffante. Son état clinique est évalué grossièrement et le chronomètre est
déclenché.
L'état initial est bon si l'enfant crie et bouge
Il faut alors désobstruer la bouche et le nez par une aspiration nasopharyngée
douce, sécher l'enfant pour éviter l'hypothermie et coter le score d'Apgar à
1 minute de vie extra-utérine.
Désobstruction nasopharyngée
Réalisée à l'aide de sondes souples de calibre 8, 10 ou 12, branchées sur une
source de vide, elle doit être douce et brève afin d'éviter les stimulations
pharyngées excessives, responsables de bradycardies vagales néfastes par
chute du débit cardiaque [8] ou de troubles du rythme ventriculaire, surtout
chez le nouveau-né hypoxique [9] .
Lutte contre l'hypothermie
Elle est primordiale lors des premières minutes de vie extra-utérine, car
l'hypothermie est responsable d'une consommation accrue d'oxygène [10] . Le
séchage immédiat du nouveau-né avec un linge chaud et sec évite la
déperdition thermique rapide par évaporation (hypothermie à 33 °C en moins
de 15 minutes dans une pièce à 20-23 °C). Le maintien ultérieur d'une
température centrale normale (36,5-37 °C) est obtenu en plaçant le nouveau-né
sous une source de chaleur (lit radiant).
Le scoreérieur d'une
température centrale normale (36,5-37 °C) est obtenu en plaçant le nouveau-né
sous une source de chaleur (lit radiant).
,

dans nos maternités précisément dans nos salles d'accouchements on a tout juste une table chauffante, une source d'aspiration,une source d'oxygène et de lumière sans oublier les quelques produits d'urgence! tel que "adrénaline et isuprel et autres atropine....etc ;pourtant on a le plus souvent recours a quelques cc de G10 et de Sbicarbonaté pour bouster nos bouts de chou!! sans pediatre, sans puericultrice ni réanimateur la réa du n/né reste un défi pour toute les sages femmes démunies de par les moyens materiel et l'information!

lors du congrès de la SF ,d'apres le pr HAMLAOUI qui a expliqué largement les nouvelles recommendations de la réanimation du nné ,il n'est plus utile de faire passé des solutés par voie ombilicale en plus le score d'apgar n'est plus considéré comme un bon critère d'évaluation de la periode d'adaptation néonatale.Donc a vrai dire la prise en charge actuelle reste médiocre meme si la sage femme pense bien faire mais malheureusement on est encore tres loin .....on aimerais bien revoir pr HAMLAOUI poir une bonne formation a lahauteur

Un grand bonjour et bonne fête d'aide el ad ha.
Oui je suis absolument d'accord avec vous chacun chante sa chanson mais on va discuter avec Dr Hamlaoui qui est avec nous à Parnet sur ses conditions de travail en réanimation et sur les nouveautés ;on va essayer de lui en parler pour qu'il nous fasse une communication sur ca.
Et merci pour l'observation..............